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DEMANDE DE DIPLÔME

NOM ........................................................... PRENOM ..........................................

RUE ...................................................................... Code Postal ..........................

VILLE ........................................................ Tél. ......................................................

 

NOM DU CHAT ........................................................................... NE LE .............

LIVRE ........................ N° LO ........................................  SEXE ............................

RACE .................................................... COULEUR ROBE ................................

YEUX ................................. N° IDENTIFICATION ...............................................

 

TITRE DEMANDE
CAC (  )   CACIB  (  )   CAGCIB  (  )   CACE  (  )   CAGCE  (  )
CAP (  )   CAPIB   (  )   CAGPIB  (  )   CAPE  (  )   CAGPE  (  )

Cocher le titre demandé

SANS COCARDE 7,62 € (  )          AVEC COCARDE artisanale 12,20 € (  )

 

DATE TITRE LIEU ORGANISATEUR JUGE
         
         
         
         
         
         
(Joindre obligatoirement les photocopies des titres obtenus, le nom des juges doit être lisible)

 

A ........................................................... le .................................................

SIGNATURE

 

 

Chèque établi à l'ordre du Club Français du Bleu Russe

A envoyer avec votre règlement au Secrétariat du Club :

 

Monsieur Guy ROGIER

TENTATIONS

Place de la Poste

F 83370 - SAINT AYGULF

 

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